关于对《关于进一步做好医疗保障定点医药机构管理工作的通知（征求意见稿）》公开征求意见的公告

  为落实人民健康优先发展战略，提高医疗保障部门管理效能，促进医疗保障定点医药机构服务优质高效发展，现对《关于进一步做好医疗保障定点医药机构管理工作的通知（征求意见稿）》公开征求意见。如有意见建议，请以电子邮件形式反馈。

  附件1：《关于进一步做好医疗保障定点医药机构管理工作的通知》（征求意见稿）

  附件2：《关于进一步做好医疗保障定点医药机构管理工作的通知（征求意见稿）》的起草说明

  为进一步加强医保定点医药机构管理，优化医药资源配置，提高医保基金使用效率，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)等规定，结合我市实际，现就进一步做好医疗保障定点医药机构管理工作通知如下：

  坚持适度性原则，实施定点医药机构总量调控，建立有进有出的动态管理机制，形成“资源配置均衡、就医便捷有序、基金安全高效”的医保定点格局。在保障医保基金运行平稳的基础上，充分的发挥医保基金价值购买作用，合理规范定点医药机构发展，确定常州市医疗保障定点医药服务资源配置规划。2025—2027年规划见附件。

  （一）住院定点医疗机构。根据参保人员住院合理需求、现有各类型医院床位使用率、短缺专科床位供求、卫健部门规划确定的每千非流动人口医疗卫生机构床位数指标等因素，统筹考虑医保基金收支情况，实行择优定点。列入国家、省级和市级重点建设项目的住院医疗机构和承担公共卫生的基层住院医疗机构以及我市短缺专科医院，可按规定纳入医保定点。

  （二）门诊定点医疗机构。综合考量参保人员门诊医疗需求可及性、便利性等因素，对门诊定点医疗机构实行总量控制、动态调整、择优定点。按照卫生规划设立的基层医疗机构以及各类院校、养老机构等内设医疗机构符合相关规定条件的，可按规定纳入医保定点。

  （三）定点零售药店。以医保管理区域人口和经济发展水平、服务能力（包括服务人次和覆盖面积）等指标作为参考，对定点零售药店实行总量控制、合理地布局、择优定点。定点零售药店数量相对不足的区域，可按规定择优纳入医保定点；定点零售药店数量相对饱和的区域，可通过医保年度考核和加强稽核监管等措施逐步优化定点零售药店布局。从实际出发，适当增加每个辖市（区）提供“双通道”和特定病药品、门诊特殊病药品服务的定点零售药店数量，合理调控每个街道（镇）提供门诊慢性病和普通门诊统筹服务的定点零售药店数量。

  根据定点医药服务资源配置规划，年度医保定点计划由市医保经办机构提出、报市医保局同意后，原则上每年4月底前向社会发布。医保经办机构依据定点计划定期或按需做好医保定点工作。

  进一步优化医药机构医保准入评估工作，按照市级统筹统一经办要求，完善评估标准、评估操作流程。具体办法及评估标准由市医保经办机构另行制定。

  定点医药机构发生机构、人员等规定信息变更的，应按规定履行变更手续，涉及变更信息需报医保经办机构审核的，医保经办机构应按统一规范要求做好确认工作。医保协议期限一般为1年，医保经办机构对续签评估合格的机构，经协商谈判达成一致的，方可续签医保协议。续签评估主要重点考察其医保协议履行和绩效考核等情况，并通过与卫健、市场监督管理部门数据共享等方式对机构医保核心准入条件进行核验。续签协议具体规则由市医保经办机构另行制定。

  医保部门要逐步做好定点机构绩效考核工作，将考核结果与医保付费、质量保证金退还、协议续签等挂钩。对全市范围内不同专业服务能力的定点医药机构实行分级分类管理，分别开通相应的医保服务项目。分级分类管理具体办法由市医保局进一步修订完善。

  医保经办机构应每季度开展一次定点医药机构医师、护士、技师、药师等从业人员的医保基础信息维护，医保稽核监管部门应定期核查药师在岗医保服务情况，对经检查不符合定点准入条件、药师不在岗异常的定点零售药店，应责令机构限期改正直至中止医保协议、解除或者终止医保协议。定点医药机构应熟悉掌握医保政策、医保管理要求、医保服务操作流程等，医保部门应当定期组织定点医药机构进行业务培训。由市医保经办机构制定定点医药机构相关从业人员培训考核制度，将从业人员培训考核结果与定点准入评估、定点医药机构绩效考核、医保协议续签等挂钩。落实关于建立定点医药机构有关人员医保支付资格管理制度，按规定进行记分并落实结果应用。

  加强医保经办稽核处理与医保行政处理协调联动，强化对定点医药机构违规违约处理，采取中止、解除或者终止医保协议等方式，逐步形成定点机构有进有出、优胜劣汰的有序竞争机制。对于新纳入定点的医药机构，设立1年协议观察期，医保稽核监管部门应综合运用线上、线下相结合的监管措施，量化具体监测指标，对新定点机构观察期内发生的各类医保费用和医保服务行为全面画像、多维度评价，观察期满1个月内，由医保稽核监管部门出具书面评价结果，对于不合格的机构给予中止、解除或者终止医保协议处理。新定点机构观察期监管实施办法由市医保局另行制定。

  医保部门应加强内部协同共同做好定点医药机构管理工作，市医保经办机构要逐步完善定点医药机构管理的各项业务经办规程，加强对县区经办业务的指导，全市统一尺度规范做好经办管理工作。各级医保部门要主动对接卫健、市场监管部门，加强协同合作、信息共享，实施组合拳共同做好定点医药机构的动态管理工作。

  《关于进一步做好医疗保障定点医药机构管理工作的通知（征求意见稿）》的起草说明

  《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）《江苏省医疗机构医疗保障定点管理实施细则》（苏医保规 〔2023﹞3号）要求，对全市医疗保障定点医药机构管理措施进行修改完善，故起草《关于进一步做好医疗保障定点医药机构管理工作的通知》（简称《定点管理通知》）。

  同时，特别强调统筹地区医疗保障行政部门应根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置。因此，在保障医保基金运行平稳的基础上，充分发挥医保基金价值购买作用，合理规范定点医药机构发展，确定常州市医疗保障定点医药服务资源配置规划。

  4.江苏省医疗保障局关于印发《江苏省医疗机构医疗保障定点管理实施细则》的通知（苏医保规 〔2023﹞3号）

  5.《关于加强常州市医疗保障定点医药机构管理的通知》（常医保服务〔2020〕101号）

  按照国家、省有关要求，在调研借鉴其他地区先进做法基础上，起草我市文件草稿。征求各辖市区医保部门、相关职能单位等意见后，修改完善形成《定点管理通知》（征求意见稿），由局法律顾问审核，出具合法性审核意见书。

  《定点管理通知》（征求意见稿）包含资源配置、定点受理模式调整、定点准入管理、协议续签管理、分级分类管理、从业人员管理、定点机构监管、协同合作等八个方面内容。

  为形成“资源配置均衡、就医便捷有序、基金安全高效”的医保定点格局，实施定点医药机构总量调控，调整存量、优化增量，分别明确住院医疗机构、门诊医疗机构、零售药店三类定点机构资源配置规划原则，并在附件中具体阐述2025年—2027年规划方案。

  配套定点医药服务资源配置规划实施，医保定点受理模式由实时受理调整为根据年度医保定点计划定期或按需受理模式。

  优化医药机构定点准入评估工作，具体评估办法及评估标准由市医保经办机构统一另行制定。

  明确协议变更以及续签等工作的经办规范。协议续签需重点考察其医保协议履行和绩效考核等情况，并通过与卫健、市场监管部门数据共享等方式对机构医保核心准入条件进行核验。续签协议具体规则由市医保经办机构另行制定。

  优化全市范围内不同专业服务能力的定点医药机构分级分类管理，具体办法由市医保局进一步修订完善。

  医保部门应多措并举，通过业务培训、定期核查、考核结果运用、医保支付资格管理等方式，加强对医保从业人员的管理，提升医保服务能力。

  加强医保经办稽核处理与医保行政处理协调联动，强化对定点医药机构违规违约处理，采取中止、解除或者终止医保协议等方式，逐步形成定点机构有进有出、优胜劣汰的有序竞争机制。对于新纳入定点的医药机构，设立1年协议观察期。

  医保部门应加强内外部协同共同做好定点医药机构管理工作，市医保经办机构要加强完善定点医药机构管理的各项业务经办规程，加强对县区经办业务的指导，全市统一尺度规范做好经办管理工作。

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